・ダウンロードできるのは任意接種用(64歳以下)のみです。
・A4の用紙に印刷して記入してください。
・65歳以上の彦根市民は公費補助があるため別様式です。
接種日までに取りに来てください。
・待合室人数制限中につき当日院内での検温はできません。
ご自宅を出る直前に計った体温を記入してきてください。
・予診票の項目は全て自宅でご記入の上お持ちください。
・当日発熱された場合は来院せずにお電話ください。